Họ và tên (bắt buộc)

Email (bắt buộc)

Số điện thoại (bắt buộc)

Địa chỉ (bắt buộc)

Dòng máy cần thay lõi (hãng + model) (bắt buộc)

Ghi chú (không bắt buộc)

Đính kèm hình ảnh máy hoặc lõi